LAZERLE İDRAR KAÇIRMA TEDAVİSİ İSTANBUL

LAZERLE İDRAR KAÇIRMA TEDAVİSİ İSTANBUL

İdrar Kaçırma Nedir?

İdrarı tutamama ve idrar kaçırma problemleri son yıllarda özellikle kadınlarda sosyal hayatı oldukça etkileyen önemli sorunlardan birisidir.
Günlük işleriniz esnasında, istemsiz ve ani şekilde idrarın, idrar yolundan dışarı akmasına ”idrar kaçırma” denmektedir.

Üriner inkontinans(İdrar Kaçırma), objektif olarak gösterilen ve sosyal ya da hijyenik açıdan sorun oluşturan istem dışı idrar kaçırma durumudur.

Günümüzde pek çok kişide istemsiz bir şekilde aksırma, öksürme, ıkınma, ağır kaldırma, merdiven çıkma, gibi durumlarda karın içi basıncının artışına bağlı olarak mesaneden idrar kaçağı şeklinde idrar kaçırma sorunu mevcuttur.

Yine pek çok kişide ise idrar geldikten sonra “tuvalete yetiştirememe” şeklinde idrar tutamama yani “Urge inkontinans” sorunu bulunmaktadır.

Aslında idrar kaçırma kendi başına bir hastalık değil bir hastalığın belirtisidir (semptom).  İdrar kaçırma sorunu bir kişinin tüm gündelik hayatını etkileyen, sosyal aktivasyonlarını kısıtlayabilen bir durumdur.

İdrar Tutamama Görülme Sıklığı

İdrar tutamama ve idrar kaçırma problemleri kadınlarda erkeklere göre iki kez daha sık görülür. Kadınlardaki sıklığı değişik yayınlara göre  %20 – 40 arasında değişmektedir.

Görülme sıklığı yaşla birlikte artsa da yaşlanmanın getirdiği doğal bir bulgu olarak kabul edilmemelidir. Görülme sıklığını arttıran diğer faktörler arasında:

Neden İdrar Kaçırılır?

İlerleyen yaş

Fazla kilolu olmak, obezite

Kalıtımsal sebepler

Kabızlık

İdrar enfeksiyonları (kadınlarda sistit, mesane iltihabı)

Vajinal enfeksiyonlar

İdrar taşları ve tümörleri

Zor doğumlar,

Menopozla ilişkili hormonal değişiklikler

Şua tedavisi

Kadınlarda devamlı idrar kaçırmaya sebep: mesane-vajina arasında ya da böbrekle mesane arasındaki idrar borusu (üreter)

Vajina arasında oluşacak birleşmeler

Kontrolsüz şeker hastalığı

Alkolizm

Adele gevşeten, tansiyon düşürücü, idrar söktürücü, sakinleştirici, depresyona karşı alınan ilaçlar, alerji ilaçları da idrar kaçırmaya sebep olabilir.

Beyin fonksiyonlarında yavaşlamaya neden olan hastalıklar (demans, alzheimer, damarsal hastalıklar vb)

Yukarıda sayılanları genelde idrar kaçırma sorunu için neden olarak sayabiliriz.

İdrar Kaçıma Çeşitleri

1-Stres tipi idrar kaçırma

Daha genç yaşlarda da görülmesine rağmen 50 yaş üzeri kadınların %40 inde yani üçte birinden fazlasında idrar kaçırma problemi söz konusudur. Kadınlarda idrar tutmaya yarayan kapak mekanizması (sfinkter diye tabir edilir) doğuştan erkeklere oranla daha zayıftır. hamilelikler, şişmanlık, Kilolu bebek doğurmak, genetik faktörler, fazla doğumlar (özellikle zorlu doğumlar), kadın hastalıkları ameliyatları (jinekolojik ameliyatlar) ve yaşlanma gibi nedenlerle iyice zayıflayabilir. Bu gibi durumlarda karın içi basınç artışına neden olan; öksürme, ıkınma, gülme, ağır kaldırma, merdiven çıkma gibi durumlarda hastada idrar kaçışı gözlenebilir.Buna Stress Tip İdrar Kaçırma denir.

2-Urge İnkontinans

Aniden ortaya çıkan şiddetli idrar yapma hissi ile birlikte görülen idrar kaçırma tipidir. Hastada çoğu zaman  çok sık idrara gitme, sokak kapısına çıktıkça idrarını tutamama, musluk açıkken idrarını yetiştirememe duygusu bu tip idrar kaçırmanın temek özelliğidir.

3-Mikst Üriner İnkontinans (MÜİ)

Mikst üriner inkontinans, stres ve urge üriner inkontinansın her ikisinin birlikte görüldüğü durumdur. Epidemiyolojik çalışmalarda üriner inkontinansın %40-50’ini SÜİ, %20’sini Uİ, %40’ı MÜİ oluşturmaktadır.

4-Overflow (taşma) İnkontinans

Genelde  detrusor kasının dolup aşırı gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkan idrar kaçırma tipidir. Özellikle şeker hastalığına bağlı sinir harabiyeti sonucunda (diabetik nöropati) ortaya çıkmaktadır.Bu durumda kişinin mesanesinin dolmasına rağmen idrar gelme hissi tam oluşmaz, idrar hissi oluştuğu anda ise kişi idrarını tutamayarak kaçırma problemi ile karşı karşıya kalır.

5-Fonksiyonel ve Bilişsel İnkontinans

Fonksiyonel inkontinans, romatizmal bir takım hastalıklar gibi “hastanın hareket kısıtlılıklarına neden olan durumlar” sonucunda görülen idrar kaçırma problemidir. Bilişsel inkontinans ise demanslı (bunaması olan) hastalar da sıktır ki bunlar ya tuvalete gitmeyi unuturlar ya da mesanelerinin dolduğunu fark edemezler.

6-Ekstraüretral İnkontinans

Üretral çıkış dışındaki yerlerden idrar kaçağı olarak tanımlanır. Vezikovajinal, üreterovajinal ve üretrovajinal fistüller ve ektopik üreter gibi durumlarda görülür.

İdrar Kaçırma Problemi ile Gelen Hasta Nasıl Değerlendirilir?

İlk başta idrar kaçırma tipinin ortaya konulması, en önemliside stres inkontinansın ayırıcı tanısının yapılması ve diğer inkontinans tiplerinin değerlendirilmesi ve ayıklanmasıdır.

Hastanın ayrıntılı bir öyküsü alma, fizik muayene, tam idrar tahlili (TİT), idrar kültürü ve böbrek fonksiyon testleri de içeren rutin labaratuar tetkikleri ile başlar. İnkontinansın en kesin tanısı yapılan bir jineko-urolojik muayene ile konmaktadır.

Hikayede hastanın idrar kaçırma ve işeme alışkanlıkları ile ilgili ayrıntılı sorular sorulur. Yine, idrar kaçırmaya sebep olabilecek tüm norolojik hastalıklar ,Diabet, Daha önce geçirdiği jinekolojik operasyonlar detaylıca sorgulanır.

En önemliside tedavi planlarken hastanın idrar kaçmaya yönelik olarak Geçirdiği ameliyatlar ve kullandığı ilaçlar ortaya konur. Fizik muayene kişinin idrar kaçırma probleminin tipinin belirlenmesinde son derece önemlidir. Fizik muayenede hekim tarafından hastaya bir takım testler uygulanır.

Bu testlerden en sık uygulananları mesane boynunun vajinal yoldan kaldırılarak bakıldığı “Marshall testi” ile pamuk uçlu bir çubuk yardımı ile mesane boynunun hareketliliğinin ölçüldüğü “Q tip test” ’lerdir.

Hastanın tedavisini planlarken hastanın beklentileri, yapacağı tedavinin yaşam kalitesine katacağı farklılıkları ve tedavi yöntemi hasta ile detaylı konuşulur.

İdrar Kaçırma ve Psikolojik Etkileri

Bayanlarda görülen sağlık problemlerinden bir tanesi olan idrar kaçırma durumu, kişiyi fiziksel olarak rahatsız etmekle birlikte psikolojik olarak da olumsuz anlamda etkilemektedir. İdrar kaçırma durumu tamamen istemsiz bir şekilde gerçekleştiğinden bu problemi yaşayan kişilerin çoğunlukla toplum içerisinde rahat edememe hatta toplum içerisine çıkmama gibi durumlar ile karşılaştıkları bilinmektedir. Sosyal açıdan da büyük bir sıkıntı yaratan idrar kaçırma probleminin belli sebepleri bulunmaktadır.

Stres Üriner İnkontinens Nedenleri

SUİ’ye neden olan pek çok faktör bulunmaktadır. Ancak sıklıkla mesane ve rahim sarkmaları sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu sarkmaların en sık nedenleri ise normal doğumlar sonrası meydana gelen değişiklikler.

Özellikle zor ve travmatik doğumlar, bebeğin normalden iri olması stres inkontinans görülme sıklığını arttırmaktadır.

Riski arttıran diğer nedenler arasında ise ileri yaş, gebelik durumu, menapoza bağlı bağ dokusunun zayıflaması, şişmanlık ve kesin olmamakla beraber geçirilmiş histerektomi (rahim alınması) ameliyatları sayılabilir.

İleri Yaş – Yaşlanan hastalarda inkontinans ile birlikte artmış idrar yapma sayısı, gece idrara çıkma (noktüri) ve sık idrara çıkma (urgency) görülebilir; bunlar da yaşlanmaya bağlı santral sinir sisteminin alt üriner sistem üzerindeki kontrol mekanizmalarındaki zayıflamalar sonucunda olmaktadır.

Gebelik – Hem vajinal hem de sezaryen doğum yapan kadınlarda doğum yapmamış olan kadınlara göre daha sık olarak SÜİ izlenmiştir. Dolayısı ile hem gebelik hem de doğum, SÜİ için kendi başına bir risk faktörüdür.

Gebelikte sıklıkla farkında olmadan istemsiz idrar kaçakları ortaya çıkabilir ama bu durum genellikle geçicidir ve doğumdan kısa süre sonra kaybolur. Yine de gebelikte inkontinans şikâyeti başlayan kadınların belirgin bir kesiminde bu şikâyet doğumdan sonra devam etmektedir.

Diğer taraftan gebelikte görülen inkontinans kadının ileriki yaşlarda inkontinans riskini arttırmaktadır. Gebelikte görülen idrar kaçırma şikayetlerinin nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Doğum – Doğumları zor olan ve uzun süre sancı çeken gebelerde stres incontinans görülme sıklığı daha fazladır. Ancak daha az sıklıkta olsa da sezeryen ameliyatı olan gebelerin de ileride idrar kaçırma şikayetleri olabilmektedir. Yine, çok doğum yapanlarda da idrar kaçırma sıklığı artmaktadır.

Şişmanlık (Obezite) –  Fazla kilolara bağlı karın içi basıncının artışı idrar kaçırma riskinde artışlara yol açmaktadır. Kilo verme ile bu tür şikayetlerin görülme sıklığını azalabilmektedir.

Menopoz – Menopoz sonrası dönemlerde daha sık olarak idrar kaçırma görülmektedir. Bu durumlarda menopoz sırasında eksilen estrojen hormonunu yerine koymak şikayetleri bir miktar azaltabilir. Ancak bu dönemde yaşlanmanın bağımsız etkisi de göz önüne alınmalıdır.

İstemsiz idrar kaçırmaya neden olan diğer faktörler nelerdir?
Gebe bayanlarda sıklıkla karşılaşılan idrar kaçırma problemlerinin daha farklı sebepleri de bulunabilmekte olup bu sebeplerin büyük bir çoğunluğu idrar torbası etrafındaki dokuların zorlanarak hasar görmesine dayanmaktadır.

İdrar sıkıştırma olarak bilinen durum, kişilerin idrarları gelmiş olsa dahi, bunu ertelemeleri sonucunda idrar torbasında belli bir baskıya neden olarak bu bölgedeki dokuların gevşemesine neden olmaktadır.

İdrar sıkıştırma sürekli tekrarlandığında, idrar torbasında sarkma denilen bir problem oluşmakta, üstelik sadece bu bölgede değil idrar yollarında ve böbreklerde de belli sorunlar oluşabilmektedir.

Dolayısıyla, tamamıyla hasar gören boşaltım sisteminin doğru çalışmaması ve idrarın istemsiz bir şekilde kaçırılması söz konusu olmaktadır.  Tüm bunlara ek olarak uzun süreli bronşit hastalıklarında, uzun süre devam eden öksürüklerde, çeşitli rahim hastalıklarında ya da böbrek hastalıklarında idrarın istemsiz bir şekilde kaçırılması durumu ile karşılaşılmaktadır.  Psikolojik olarak da ortaya çıkabilen bu durum, özellikle ayaklardan üşütülmesi ya da su ile çok fazla uğraşılması gibi nedenler ile de ortaya çıkabilmektedir.

İdrar Kaçırma Sorununda Ameliyatsız Tedaviler

Pelvik Taban Eğitimi

Pelvik taban kaslarının eksersizleri (Kegel eksersizleri) tedavideki ilk basamaktır.

Kegal egzersizleri hastalara pelvik taban kaslarını ayırdedip, gerekli kasları kasmayı öğretmeyi amaçlar. Uygun vakalarda %60 oranında düzelme bildirilmiştir.

Fonksiyonel Elektriksel Sitümulasyon (FES)

Bu tedavi yönteminde Anal veya vaginal problar yardımıyla, 50-100 Hz. frekansında akım kullanarak pelvik sinirlere uyarı verilmektedir. Temel amaç kasları etkileyerek  üretral kapanma basıncının arttırılması amaçlanmaktadır.

Biofeedback

Değişik aletler kullanarak yapılan bir tedavi çeşitidir.Amaç; pelvik taban ve perine kasların gerginliğini sağlayarak, sfinkter (büzücü kas) kontrolüne yardım etmektir.

Östrojen Hormonu Uygulaması

Mesane mukozası ve mukoza altı dokusunun uyarılarak dolaşımın arttırılması ve bu şekilde düz kas yanıtının arttırılması ve üretra çıkışında düzelmenin sağlanması amacıyla bazı hastalara lokal estrojen uygulaması verilebilir.

Ağızdan İlaç Tedavileri

Mesane boynu ve  üretrada yoğun bir şekilde  “adrenerjik reseptörler (alıcı hücreler)” bulunmaktadır. Bu reseptörlerin uyarılması ile mesane çıkış direnci arttırılmaktadır. Yine antikolinerjik, trisiklik antidepresan ve prostaglandin sentez inhibitörü ilaçların stres inkontinansa bağlı şikayetlerde azalma sağladığı izlenmiştir.

Lazerle İdrar Kaçırma Tedavisi

Günümüzde Lazer teknolojisinin gelişmesiyle beraber idrar kaçırma problemi olan hastalarda lazer tedavisi yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Özellikle de erken yaşlarda olup gecikmeden doktora başvuran hastalarda lazer uygulaması sorunu yok etmektedir. Ameliyat, anestezi, kesi ve dikiş olmadan idrar kaçırma problemine yeni ve etkin bir çözüm getirmektedir. Lazer tedavisi ile  komplikasyonlar pek gözükmemektedir. Lazerin termal etkisi ile mesane boyundaki bağ dokusunda kollajen sentezi arttırılarak bir stabilite elde edilmektedir. Böylelikle idrar tutamama sorunu giderilebilmektedir. Sonuç olarak doku eski esneklik ve kuvvetini kazanır. Böylece bu bölgede kaybedilen desteği ve kontrol gücünü geri kazandırır.

Özellikle karbondioksit lazer ile yapılan SUİ tedavilerinde oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır.

İşlem ortalama 20 dakika kadar sürer ve bir ay arayla, 2 veya 3 kez tekrarlanması önerilir.

Lazerle idrar kaçırma tedavisi ameliyatsız ve en etkin tedavi yöntemleri arasındadır.

Kadınlarda İdrar Kaçırma Sorununda Cerrahi Tedaviler

Son yüzyılda SÜİ’ nin (Stres İnkontinans) cerrahi tedavisi için 100’den fazla değişik teknik öne sürülmüştür. Bu ameliyatların kısa dönem başarı oranları uygulanan tekniğe göre %90 olarak değişmektedir. Genellikle ilk cerrahi girişimin başarı şansı en yüksektir.

Stres inkontinansta cerrahi tedavinin seçimi;

İnkontinansın tipine
Beraberinde eşlik eden sarkma (pelvik prolapsus) durumuna ve derecesine
Üretral nedbe (skar) varlığına
Hastanın yaş, kilo ve menapozal durumuna ve cerrahın kişisel seçimine bağlıdır.
Mesane sarkması (sistosel), barsak sarkması (rektosel, enterosel) gibi eşlik eden patolojiler varsa cerrahi girişim ona göre karar verilerek vaginal yaklaşımla (alttan) sarkmalar (prolapsus) düzeltilmekte ve inkontinans giderilmektedir.

Ameliyat tipinin seçiminde; Hastanın genel durumu, üretranın testlerde hareketlilik durumu, ameliyat öncesi ürodinamik parametreler, cerrahi deneyim ve uygulanacak tekniğin olası komplikasyonları göz önünde bulundurulur.

1-Sling Prosedürleri

Askı ameliyatlarının ortak noktası, üretra ya da mesane boynunun tamamen altından geçip karın duvarına asılan şerit şeklinde bir materyal kullanılmasıdır.

Hem mesaneyi yükseltmeleri, hem de daha güçlü bir destek sağlamaları nedeniyle popüler hale gelmişlerdir. Bu amaçla vajina ön duvarı, kas veya kas kılıfı, sentetik bazı maddeler (Teflon, Gore-Tex, Mersilene ve Marlex) kullanılmaktadır.

Amerikan Üroloji Derneği ve Kadın Stres Üriner İnkontinans Klinik Önerileri Paneli, 1997 yılında, sling işlemi ve retropubik süspansiyonların kadın stres inkontinansında en etkili cerrahi tedaviler olduğu sonucuna varmıştır.

Sling prosedürleri en sık olarak gerçek stres inkontinans (iç büzücü kas yetmezliği ve/veya üretral mobiliteye bağlı) ve Mixt Üriner İncontinans durumlarında uygulanmaktadır.

-TVT operasyonu:

İdrar Kaçırmada TVT Operasyonu (Tension Free Vaginal Tape)

Öksürme ve gülme gibi karın içi basıncın arttığı durumlarda oluşan idrar kaçırmaya stres tipi idrar kaçırma denir ve tedavisi ameliyattır.  Eskiden genel anestezi ile yapılan karnın açılmasını gerektiren, uzun süren ameliyatların yerine 1990’lı yılların ortasından itibaren TVT operasyonu kullanılmaya başlanmıştır. Bu operasyon idrar kaçırma cerrahisinde bir devrim yapmıştır. Bu gün tıbbi literatürde en uzun takip süresine(17 yıl) ve en yüksek başarı oranına sahip operasyondur. Bu operasyonda, idrar torbasından idrarı dışarı akıtan organ olan üretra altına 1 cm genişliğinde bir bant yerleştirilmekte ve bu bantın uçları pubis kemiğinin üzerinde karından çıkarılmaktadır. Bu bant ameliyat ipliklerinden örülmüştür ve vücutta reaksiyon yapmamaktadır.

Bu operasyonun TOT operasyonundan farkı bantların uçlarını çıkarıldığı alanlardır. TOT’da bantın uçları kasıklardan çıkarılmaktadır. TVT daha zor bir operasyondur ama başarı oranı özellikle zor olgularda TOT’dan daha yüksektir.

Bu Operasyonun Üstünlükleri:

Kısa sürmektedir(ortalama 30 dakika)
Başarı oranı % 90’ın üzerindedir
Lokal anestezi ile yapılabilmektedir
1-2 cm. lik kesilerle yapılmaktadır
Aynı gün hasta taburcu olmaktadır
Hasta ameliyat sonrası 1-2 gün içinde işine dönebilmektedir.
Nüks vakalarda TOT’dan daha başarılıdır.
Literatürde hasta takip süreleri TOT’dan daha uzundur.
-TOT Operasyonu:

İdrar Kaçırmada TOT Operasyonu (Transobturator Tape)

Öksürme ve gülme gibi karın içi basıncın arttığı durumlarda oluşan idrar kaçırmaya stres tipi idrar kaçırma denir ve tedavisi ameliyattır.  TOT operasyonu stres tipi idrar kaçırmada kullanılan en güncel operasyondur. Bu operasyonda, idrar torbasından idrarı dışarı akıtan organ olan üretra altına 1 cm genişliğinde bir bant yerleştirilmektedir. Bu bant ameliyat ipliklerinden örülmüştür ve vücutta reaksiyon yapmamaktadır.

Bu operasyonun üstünlükleri:

Kısa sürmektedir(ortalama 20 dakika)

Başarı oranı % 90’ın üzerindedir

Lokal anestezi ile yapılabilmektedir

1-2 cm. lik kesilerle yapılmaktadır

Aynı gün hasta taburcu olmaktadır

Hasta ameliyat sonrası 1-2 gün içinde işine dönebilmektedir.

Diğer cerrahi operasyonlar:

Karından yapılan kesi ile mesane boyunun asılması (MMK-Burch-Laparoskopik)

Vajina içinden iğne ile sabitleme ameliyatları ( Pereyra-Stamey-Raz-Gittes)

Sling Prosedürleri (Raz ant.vaginal wall-Vaginal wall island-fasyal‘TVT-TOT-İVS’)

Periüretral Enjeksiyon (Teflon-Kollajen-Otolog yağ ve kan)

Artifısyal (Yapay) Üriner Sfinkter (AMS-800) ‘dir.

Genç, şişman olmayan ve üretrası mobil (hareketli) olan kişilerde tercih edilen karından yapılan kesi ile uygulanan cerrahi ameliyatlar uygulanabilir.

Bunlar:

– Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) Operasyonu : Mesane boynu ve üretra boynundan geçen dikişler pubis kemiğine bağlanır. Böylece mesane boynu ve üretra yüksek pozisyona alınmış olur.

–Burch Operasyonu : Mesane boynu ve üretra boynundan geçen dikişler iliopektinal ligamentten (Cooper ligamenti) geçerek bağlanır.

–Laparoskopik Kolposüspansiyon: MMK veya Burch operasyonunun laparoskopi eşliğinde (kapalı olarak) yapılmasıdır.

2-Vajina içinden iğne ile sabitleme ameliyatları

Bu tür ameliyatlarda ön vaginal duvara atılan dikiş ipliklerinin bir iğne yardımıyla suprapubik bölgeye alınıp bağlanması ve böylece mesane boynu ile üretra çıkışının kaldırılması amaçlanır.

Bu operasyonlar daha çok prolapsusu (sarkması) bulunan, yaşlı, operasyon süresi kısa sürmesi gereken, üretrası da aşırı hareketli (hipermobil) olan vakalarda tercih edilir.

3-Periüretral Enjeksiyon

Bu metod daha çok genel anestezi riskini alamayacak olan hastalarda, lokal anestezi altında sistoskopi adı verilen bir cihaz kontrolünde, mesane boyu ve üretra çevresine bir takım maddelerin enjeksiyonunu içerir.

En sık olarak enjekte edilen materyaller teflon, kollajen, yağ ve kan hücreleridir. Amaç belli bir sürede olsa üretraya baskı yaparak direnç artışı sağlamak ve bu şekilde idrar kaçışını engellemektir.

4-Artifisiyel (Yapay) Üriner Sfinkter 

Defalarca inkontinans operasyonları geçirip (Sling ve periüretral enjeksiyon dahil), başarısız sonuç alınan veya komple sfinkter (mesane boyu büzücü kas) yetmezlikli hastalarda uygulanır.

Bu işlem için kullanılan cihaz, vaginal veya karından mesane boynuna yerleştirilir.

Kliniğimizde Biz Ne Yapıyoruz?

Hem üroloji ihtisası hemde kadın doğum ihtisası yapan doktorumuz; Türkiye’de en çok idrar kaçırma operasyonu yapan ender doktorlardan bir tanesidir. Bu nedenle kliniğimiz idrar kaçırma operasyonlarında

Ciddi bir tecrübe ve bilgi birikimine sahiptir. En çokta TOT ve TVT operasyonları yapılmakta ve başarı oranı % 95 dir. Şimdiye kadar yaklaşık 5000 bin vakamız mecvuttur.

 

 

Size en uygun kliniğin tespiti için bizi arayınız.

Türkiyenin en iyi kliniklerinde en uygun maliyetle tedavi için, ücretsiz danışmanımızı arayınız.

Op.Dr. Nuh GÜMÜŞTEKİN – Kadın Hastalıkları Doğum ve Genital Estetik Uzmanı

Tel ve Whatsapp: 0 533 016 52 69

Benzer Konular
HİSTEROSKOPİ
LABİOPLASTİ